【门诊病历与处方书写规范】门诊病历与处方是医疗工作中不可或缺的重要组成部分，直接关系到诊疗质量、患者安全和法律依据。规范的书写不仅有助于医生准确记录病情，也为后续治疗提供科学依据，同时在医疗纠纷中具有重要的法律效力。因此，掌握并严格执行门诊病历与处方的书写规范，是每一位临床医务人员的基本要求。
一、门诊病历书写规范
门诊病历是医生对患者进行初步诊断和治疗过程的书面记录，主要包括以下几个部分：
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等 |
| 就诊时间 | 具体日期和时间 |
| 主诉 | 患者就诊的主要症状及持续时间 |
| 现病史 | 本次发病的详细情况，包括起病时间、症状发展、诊治经过等 |
| 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史等 |
| 个人史 | 吸烟、饮酒、婚姻状况、生活习惯等 |
| 家族史 | 家庭成员中的遗传病或重大疾病史 |
| 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果 |
| 初步诊断 | 根据病史和体检得出的初步判断 |
| 处理意见 | 化验、影像、药物治疗、建议进一步检查或转诊等 |
二、处方书写规范
处方是医生根据患者的病情开具的用药方案，必须符合国家相关法律法规和医疗规范，确保用药安全、合理、有效。
| 项目 | 内容说明 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、科别、病历号等 |
| 开具日期 | 具体日期 |
| 药品名称 | 药物的通用名或商品名，不得使用非标准缩写 |
| 剂型与规格 | 如“片剂50mg”、“注射液10ml/支”等 |
| 用法用量 | 明确每日次数、每次剂量、服用方法（如饭前、饭后） |
| 用药途径 | 口服、外用、肌注、静滴等 |
| 配伍禁忌 | 注意药物之间的相互作用 |
| 医师签名 | 必须手写签名或电子签名 |
| 处方药费 | 标明药品费用及医保支付方式 |
三、注意事项
1. 真实准确：所有信息必须真实反映患者情况，严禁虚构或伪造。
2. 字迹清晰：避免潦草书写，必要时使用打印或电子处方。
3. 及时更新：随访或复诊时应及时补充病历内容。
4. 保护隐私：注意患者个人信息的保密，防止泄露。
5. 遵循法规：严格按照《处方管理办法》《病历书写基本规范》执行。
四、总结
门诊病历与处方的规范化书写，是保障医疗质量和患者权益的基础工作。通过系统的记录和合理的用药安排，可以提高诊疗效率，减少医疗差错，增强医患信任。每一位医务人员都应高度重视，不断提升自身专业素养，确保每一笔记录、每一张处方都经得起时间和法律的检验。
